735.朝闻道，夕死可矣（2/3）

然而，选择正确的患者的重要性应该更加积极地追求。并不是所有的患者都能从手术干预中获得长期生存的好处，因为CRCLM的肝脏复发在手术后的头两年非常常见。此外，肝脏手术与围手术期发病率和死亡率有一定的风险，也可能影响生活质量。当有侵入性更小、病理性更低的替代肝切除术时，这一点尤其重要，例如热消融可能与肝切除术的生存结果相竞争。

因此，对CRCLM进行个性化治疗的需要是最重要的，第四阶段的CRC管理应始终由一个多学科团队根据不同医学领域的知识进行。手术切除的决定不仅应基于技术上的可切除性，还应考虑患者的特定生物学特征。这就要求需要准确的预测生物标记物，以帮助进行多学科决策。

长期以来，对疾病范围和侵袭性的评估一直显示出预后价值，并且在治疗决策中仍然具有很高的相关性。肿瘤血清标记物，即癌胚抗原升高与较差的预后有关。最大肝转移的大小，结节的数量，肝外疾病的证据，即肺和/或腹膜，原发性大肠癌和CRCLM和同步疾病之间的时间，原发肿瘤的位置也被认为是预后的特征。随着对RAS突变的研究越来越频繁，具有KRAS突变的患者在CRCLM切除术后的总体存活率更低。

然而，每个因素的孤立值都是有限的，已经设计了不同的系统来提供风险评估。事实上，预后评分虽然有用，但在患者个体化决策中的作用有限。

尽管所有的兴趣和预后相关，但上述因素仅反映了肿瘤生物学和侵袭性，可能并不真正代表肿瘤与宿主之间的相互作用，这是建立肿瘤与非肿瘤环境之间的串扰所必需的，而非肿瘤环境是个体化药物的标志。

最近几年，在医学文献中出现了一个非常有趣的预后因素-CRCLM的组织生长模式。这一简单且可重现的特性是通过对苏木精伊红染色的玻片进行常规病理检查而建立的，不需要进一步的测试。需要适当的肉眼检查和取样，有时对小于3cm的结节进行完整的病灶取样。

检查后，病理学家应根据最近达成的共识，将HGP分类为促结缔组织增生型--当肿瘤和非肿瘤实质之间有一条富含淋巴细胞和血管的厚间质带；推进型--肿瘤细胞生长并压缩附近的肝细胞板；以及替换型--肿瘤成分以一种不太明确的方式生长，渗透到非肿瘤性肝细胞

HGP在最近几年受到了关注，因为它们不仅仅是一种不同的组织表型。事实上，几项研究已经证明，HGP对总存活率有预测意义。推进型HGP与较差的总体存活率相关，这一特征也在替代生长型中描述，而促结缔组织增生型HGP是总体存活率较好的预测因子。

肝切除术是CRCLM患者的金标准治疗方法，也是选择其他原发部位肝转移患者接受的治疗方式。虽然大多数患者由于肿瘤负担而出现最初无法切除的疾病，但许多患者可以通过术前化疗成功降级，从而使肝切除术可行，发病率低。

多年来，已经出现了几种切除CRCLM的技术方法，从两阶段根治性切除到保留实质的一期手术，有或没有热消融，但后者被推荐用于较小的包膜下病变。在较大和中心的病变中，结节的数量、受累的解剖节段和术后残留的肝脏体积将是决定一期切除还是二期切除的主要驱动因素。患者的整体状况也是极其重要的，因为高龄和并发症的存在可能会损害手术方法。